Çocuk Kırıkları

02 Eyl Çocuk Kırıkları

Hayatın ilk yılı hariç çocuk (1-14 yaş arası) ölümlerinin en önemli sebepleri kazalardır. İskelet sistemi travmaları, çocuk kemik sağlığına uygun olmayan hareketler çocukluk çağı travmalarının %10-15’ini oluşturur. Çocuk kemiklerinin anatomik ve fizyolojik farklılıkları Çocuk Kırıkları adı altında ayrı bir başlıkta incelenmesi gerektirir. Nişantaşı Ortopedi olarak bu başlıkları sizler için tek tek anlatıyoruz.

Çocuk Kırıkları Nelerdir?

Çocuk kemiklerinde uzunlamasına büyümeyi sağlayan ve değişik yaşlarda kemikleşme gösteren epifizeal ve fizeal kıkırdak bulunur. Epifizlerin uç kısmını ise eklem yüzeyleri oluşturmaktadır. Apofiz noktaları ise uzun kemik uçlarında tendonların yapıştığı kemik çıkıntılarıdır. Kırık çizgisinin epifiz hattından geçtiği durumlarda oluşabilen epifiz kıkırdağı hasarı nedeniyle veya epifizde anatomik redüksiyonunun sağlanamaması sonucunda epifiz plağının asimetrik büyümesi veya hiç büyüyememesi geç dönemde kısalık ve açısal deformiteler olarak karşımıza çıkar. Bu nedenle epifiz bölgesini içeren çocuk kırıkları dikkatle takip edilmelidir. Erkek çocuklarında epifiz kırığı kızlardan daha fazla görülür. Bunun nedeni erkeklerde büyüme kıkırdağının daha uzun yıllar açık kalmasıdır.

Epifiz kırıkları, Salter ve Harris isimli yazarlar tarafından şu şekilde sınıflandırılmıştır:
Tip 1: Epifiz veya metafizde bir kırık olmaksızın fizis hattından ayrılma vardır.
Tip 2: Kırık fizis hattı ve metafizi ilgilendirir. Epifiz, metafizden bir parça ile birlikte ayrılır. En sık görülen tiptir.
Tip 3: Kırık epifiz ve fizis hattını ilgilendirir. Epifizin bir parçası fizis hattından ayrılır. Eklem içi bir kırık olup metafiz sağlamdır.
Tip 4: Kırık metafiz, fizis ve epifizi ilgilendirir. Epifizin bir parçası, metafizden bir parça ile birlikte fizis hattından ayrılır. Eklem içi bir kırıktır.
Tip 5: Fizis hattı ezilmiştir (kompresyon). Fizis hattında kompresyon, daralma olur. Nadir olup, yüksekten düşmelerde görülebilir. Büyüme kıkırdağı hasarı kesin olup kısalık ve açılanmalarla sonuçlanır.

Çocuk kemiklerini çevreleyen periost erişkinlere göre daha kalın ve kan damarlarından zengin olup daha hızlı kemik yapım özelliklerine sahiptir. Bu özellik Çocuk Kırıkları daha kısa sürede kaynamasını, kaynamama (nonunion) probleminin ise hemen hemen yok denecek kadar az olmasını sağlar. Bu yüzden
çocuk kırıkları sonrasında malunion yani yanlış kaynamayı engellemek için kırıkların erken dönemde redüksiyonu ve tespiti gereklidir.

Kırıkların kaynama süresi yaşla ters orantılıdır. Bir femur cisim kırığı yenidoğan bir bebekte birkaç hafta içinde kaynarken bu süre yetişkinlerde aylarla ölçülür. Ayrıca, kemiğin kırılan bölgesi de kaynama hızı üzerinde etkili olur. Uzun kemiklerde metafizer kırıklar cisim kırıklarına göre daha kısa sürede kaynar. Periostun kalın olması aynı zamanda travma ile kemiğin parçalanmasını engelleyebilir. Bu yüzden çok parçalı kırıklar çocuklarda daha az görülür.

Çocuklarda kortikal kemiklerde bulunan Haversian kanalları erişkinlere göre daha geniştir. Bu özellik kemiklerin elastik olmalarını sağlar. Çocukluk döneminde bir kemiğin birim hacim başına düşen sıvı oranı yüksek, mineral içeriği ise düşüktür. Bundan dolayı pediatrik dönemde kemiğin elastiki modülüsü düşük (daha az kırılganlık), stres yüklenmesine direnç gösterme son noktası ise daha yüksektir. Bu nedenlerle erişkinlerde deplase kırık oluşturan güçler çocuklarda eğilme ve yeşil ağaç (greenstick) kırıklarını oluşturur. Çocuklarda görülen bir diğer inkomplet kırık tipi de torus kırıklarıdır. Bu kırıklar metafizer kemiğin kompresyon altında impaksiyona uğraması sonucu oluşur.

Çocuk kırıkları sonra remodeling kapasitesi çok yüksektir. Açılanmalar düzelir. Açılanma olan kırıkta, konkav tarafta kortikal kemiğin kompresyonu ile enlemesine büyüme artar. Konveks taraftaki gerilme ile buradaki fazlalık rezorbe olur. Deformite düzelir, kemik anatomik şeklini geri kazanır (Wolf
kanunu). Remodeling normal bir kemiğin kötü kaynamaya bağlı şekil bozukluğunun zamanla eski haline dönmesidir. Küçük yaşlarda, kırık çizgisinin fizise yakın olduğu durumlarda ve eklem hareket yönündeki kırıklarda remodeling potansiyeli daha fazladır. Varus/valgus açılanmalarının düzelme şansı azdır. Rotasyonel açılanmalar düzelmez.

Büyüme ve remodeling bazı durumlarda rezidüel deplasmanların düzelmesine yardımcı olabilir, ancak epifiz kırığı gibi durumlarda zamanla deformiteyi arttıran, potansiyel düşmanlardır. Çocuk kırıklarında kemik uzunluğu artar. İyileşme sürecindeki hiperemi nedeni ile epifiz etkilenir ve uzunlamasına
büyüme hızlanır. Kırık çizgisi epifiz büyüme plağına ne kadar yakın ise uzunlamasına büyüme o oranda artar.

Çocuk Kırıklarında Radyografik Değerlendirme:

Çocuk kemikleri özellikle eklem bölgelerinde büyük ölçüde kıkırdak yapıdan oluştuğu, yani ossifikasyon tamamlanmadığı için radyografilerde tanı konamayabilir. Bu durumda fizik muayenenin önemi ortaya çıkar. Kırık belirti ve bulguları onan bir hastada direkt radyografilerin negatif çıkması hekimi yanıltmamalıdır. Bu yüzden çocuklarda doğru filmler istenmezse kırık atlanabilir. İnceleme iki yönlü ve sağlam olan simetrik tarafın karşılaştırmalı grafileri ile yapılmalıdır. Ayrıca, kırık araştırılan kemiğin her iki ucundaki eklemler de radyografiye dahil edilmelidir. Nadiren tipik olmayan kırıklarda ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntülemeden yararlanılabilir.

Belirti ve Bulgular:

Kırıklarda özellikle hareketle artan ağrı ve hassasiyet her zaman vardır. Şişlik kırık hematomunun belirtisidir. Deformite kırık uçları üstüste olması, açılanması veya rotasyonu sonucu oluşur. Ayrılmamış kırıklarda deformite görülmez. Anormal hareket bir uzun kemiğin ortasında hareket
olmasıdır. Bazen ağrı ve spazma bağlı hareket kısıtlılığı olabilir. Krepitasyon özellikle hasta taşınırken farkedilebilir. Fonksiyon kaybı ağrıya ve kaldıraç kolunun kaybına bağlı olabilir. Nörovasküler yaralanma en sık humerus ve femur kırıklarında görülür.

Çocuk Kırıklarında Tedavi:

Genel olarak, Çocuk Kırıkları konservatif tedavi yöntemleri yeterlidir. Kaynamama problemi çok nadirdir ve cerrahi tedavi endikasyonları kısıtlıdır. Çocuk kırıklarında da genel olarak erişkinlerde uygulanan Tedavi yaklaşımı kullanılır. Bu ilkeler;

• İlk yardım,
• Muayene,
• Anestezi,
• Redüksiyon (1. Rotasyonel ve açısal uyum, 2. Uzunluk restorasyonu, 3. Kırık uçlarının teması),
• Fiksasyon,
• Immobilizasyon,
• Fonksiyonun korunma ve restorasyonu olarak özetlenebilir.

Cerrahi tedavi:

Bazı durumlarda çocuk kırıklarında da açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanması gerekebilir.

Bunlar üst ekstremitede dirsek bölgesinde;

• Humerusun deplase lateral kondil kırıkları
• Humerusun deplase lateral epikondil kırıkları
• Humerusun deplase medial epikondil kırıkları
• Radius boynu kırıkları (30° angulasyon varsa)
• Instabil Monteggia kırıklı-çıkıkları
• Olekranon kırıkları

Alt ekstremitede, diz bölgesinde;

•  Patella kırıkları
•  Tuberositas tibia kırıkları
• Eminentia tibialis kırığı

Genel olarak;

• Vertebraların anstabil kırıklı-çıkıkları
• Femur boyun kırıkları
• Femur trokanterik bölge kırıkları
• Salter Tip II, III ve IV epifiz kırıkları (deplase ve kapalı redükteedilemiyor ise)
• Akut dolaşım bozukluğu yapan kırıklar
• Eklem içi kırıklar (deplase ise)
• Kapalı redüksiyon ile redükte edilemeyenler kırıklardır.